第一章 总则

第一條 爲建立我州統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱：“城鄉居民醫保”）制度，根據國家、省相關要求，結合我州實際，制定本實施辦法。

第二條 黔南州行政區域內的除已經參加城鎮職工基本醫療保險人員外的城鄉居民，均參加城鄉居民醫保。

第三條 城鄉居民醫保實行州級統籌、縣級經辦。全州實行統一的城鄉居民醫保政策制度和基金管理。

第二章 参保登记

第四條 符合參保條件的城鄉居民，根據屬地管理和“先登記，後繳費”原則參加城鄉居民醫保，在醫保經辦機構或其委托部門辦理參保登記手續：

（一）城鄉居民原則上在戶籍地參保；

（二）未在戶籍地參保的異地常住人口，可憑居住證在居住地參保；

（三）在校大中專學生以學校爲單位在學校所在地參保；

（四）新生兒可在戶籍地或父母居住地參保；

（五）非從業的港澳台同胞和外籍人員，可憑港澳台居民來往內地通行證、護照以及居住地公安機關出具的居住證明在居住地參保。

（六）公安監管場所被監管人員和監獄服刑人員按照屬地原則，由當地公安、監獄部門以監獄（所）年末監管數、押犯數或者核定監管數、押犯數按規定向監獄（所）所在地縣（市）醫保經辦機構統一辦理參保登記。具體辦法由州醫療保障局商有關部門另行制定。

第五條 城鄉居民不得重複參加城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險；在沒有辦理終止城鄉居民醫保相關手續前，不得參加城鎮職工基本醫療保險。

第三章 保险费缴纳

第六條 城鄉居民醫保參保費用由稅務部門依法依規予以征收，城鄉居民可以通過稅務部門公告的多種途徑完成自主繳費。

第七條 城鄉居民醫保基金堅持多渠道籌資，實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式，鼓勵有條件的集體、單位、其他社會經濟組織或個人給予扶持或資助。

第八條 城鄉居民醫保執行全省統一的個人繳費標准和政府補助標准。具體標准根據國家、省政策確定。

第九條 城鄉居民醫保政府補助資金按照財政事權與支出責任相適應的原則，由各級財政按規定比例負擔。各級政府補助資金納入同級財政年度預算安排，應當按規定及時、足額撥付到位。

第十條 城鄉居民醫保個人按自然年度繳費，采用以集中征繳爲主，零星繳費爲補充的參保繳費方式。城鄉居民應在當年9月1日至12月31日集中征繳期內繳納次年城鄉居民醫保參保費用。

（一）2020 年度集中征缴期延长至次年2月底，2021年度起城乡居民医保征缴按新的集中征缴期规定执行。

（二）在集中征繳期內繳納次年城鄉居民醫保費的參保個人，按次年個人繳費標准繳納，從次年1月1日起開始享受城鄉居民醫保待遇。

（三）未在集中征繳期參保的城鄉居民，可以通過零星繳費方式參保，按當年個人繳費標准和政府補助標准之和繳納參保費用，從繳費之日起60日後開始享受城鄉居民醫保待遇。

（四）新生兒出生當年實行動態參保，不受集中征繳期限制，按當年個人繳費標准繳納。監護人應當在新生兒出生後90日內爲其辦理參保繳費手續。在出生後90日內參保繳費的，從出生之日起享受城鄉居民醫保待遇；超過90日的，從繳費之日起60日後開始享受城鄉居民醫保待遇。

（五）建檔立卡貧困人口實行動態參保，參加城鄉居民醫保不受集中征繳期限制，並享受參保資助政策，個人只繳納扣除財政資助部分後的應繳部分。

（六）參加職工醫保的人員當年轉爲參加城鄉居民醫保的，繳費標准爲城鄉居民當年個人繳費標准。在職工醫保暫停繳費後60日內參加城鄉居民醫保，從繳費之日起享受城鄉居民醫保待遇；超過60日的，從繳費之日起60日後開始享受城鄉居民醫保待遇。

（七）繳費後，參保人員因各種原因提前終止城鄉居民醫保關系的，其所繳納的城鄉居民醫保費不予退還。

第十一條 特殊困難群衆參加城鄉居民醫保享受參保資助政策，特殊困難群衆對象範圍、資助標准、各級財政分擔比例按醫療保障扶貧政策和醫療救助政策等相關規定執行。

第四章 基本医疗保险待遇

第十二條 城鄉居民醫保參保人員待遇享受期爲自然繳費年度內，自待遇享受之日起至自然繳費年度最後一日止。

第十三條 城鄉居民醫保基金支付範圍

（一）城鄉居民醫保基金支付範圍执行全省统一的基本医疗保险诊疗目录、药品目录、医疗服务设施目录（以下简称“三目录”），三目录外的医疗费用由参保人员全额自费。国家、省、州另有政策规定的，从其规定。

（二）城鄉居民醫保“三目錄”實行分類管理，乙類目錄和特殊診療項目由參保人員個人先行自付，先行自付比例爲10%，剩余部分再按醫保政策予以支付。特殊藥品的個人先行自付比例，按照國家、省相關規定執行。

（三）醫用材料按費用分段自付，剩余部分再按醫保政策予以支付。醫用材料具體管理規定由州醫療保障局另行制定。

第十四條 建立城鄉居民醫保普通門診統籌制度，參保人員在待遇享受期內，在二級及以下定點醫療機構發生的普通門診醫療費用，扣除個人自費部分、先行自付部分以後，剩余的醫療費用根據定點醫療機構的級別相對應的支付比例由基金支付。

普通門診報銷不設起付標准，年度最高支付限額爲400元。支付比例如下：

第十五條 建立城鄉居民醫保特殊疾病門診保障制度。將適合在門診治療的常見、多發的慢性病和長期在門診治療、費用較高的重大疾病納入特殊疾病門診保障範圍。

參保人員在待遇享受期內，發生的特殊疾病門診醫療費用，扣除個人自費部分、先行自付部分以後，由基金按比例支付。特殊疾病門診報銷不設起付標准，根據疾病種類設立年度最高支付限額，基金支付比例如下：

特殊疾病門診保障具體規定由州醫療保障局另行制定。

第十六條 參保人員在待遇享受期內，在定點醫療機構住院治療所發生的醫療費用，扣除個人自費部分、先行自付部分以後，超過起付標准以上部分由基金按比例支付。起付標准、基金支付比例如下：

参保人员长期在州外居住的，应办理异地居住就医备案登记，按照统筹区内同类级别定点医疗机构支付政策执行。未办理异地居住就医备案登记的，按非經批准轉外就醫政策执行。

參保人員轉診轉院和長期異地居住就醫備案登記具體管理規定由州醫療保障局另行制定。

第十七條 0—18岁儿童先天性心脏病、0—18岁儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、血友病B、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症 25 个重大疾病实行定点救治，按定（限）额标准支付。重大疾病定点救治医疗机构和定（限）额支付标准按照整合前原重大疾病政策文件执行。

第十八條 參保人員因生育或計劃生育手術所産生的政策範圍內醫療費用按城鄉居民醫保政策支付。參保人員住院分娩當次所産生的政策範圍內的新生兒檢查、護理等醫療費用納入參保人員住院醫療費用合並報銷。

第十九條 參保人員因無第三責任人的意外傷害所發生的政策範圍內醫療費用納入城鄉居民醫保支付範圍。建立意外傷害事故核查機制，確保基金安全。

第二十條 一个自然年度内，城乡居民医保（不含大病保险）统筹基金年度最高支付限额 25 万元。最高支付限额以上医疗费用城乡居民医保基金不予支付。

第二十一條 州醫療保障局可結合實際確定州外定點醫療機構，參保人員在確定的州外定點醫療機構就醫，可參照州內同類級別醫療機構支付政策執行。

第二十二條 城鄉居民醫保參保人員在非定點醫療機構就診（急診除外）所發生醫療費用，城鄉居民醫保基金不予支付。

第二十三條 大學生門診醫療費補助政策由州醫療保障局另行制定。基層定點醫療機構一般診療費和家庭醫生簽約服務費按相關政策規定執行。

第二十四條 對有專項資金補助或醫療機構減免費用的疾病，參保人員住院治療後，發生的醫療費先按照城鄉居民醫保政策報銷，剩余部分的費用由相關部門在政策範圍內予以補助和減免。

第五章 大病保险

第二十五條 建立城乡居民大病保险制度。大病保险筹资标准原则上不低于城乡居民医保当年筹资总额的 5%，参保人员个人不缴纳大病保险费。具体标准根据国家和省有关政策规定并结合本地实际确定。

一个自然年度内，大病保险起付標准计算一次，为 7000 元，今后根据经济社会发展情况和大病保险运行情况适时调整。参保人员所发生的特殊疾病门诊、普通住院和重大疾病救治的政策范围内医疗费用，在基本医疗保险统筹基金支付后，个人累计负担费用超过大病保险起付线以上的部分，由大病保险分段进行支付，最低档不低于 60%。大病保险年度最高支付限额为 25 万元。

第二十六條 实行特殊困难群众大病保险待遇倾斜政策。其中，建档立卡贫困人员和特困供养人员大病保险起付標准在普通居民基础上降低 50%，各档支付比例提高 5 个百分点，取消大病保险封顶线。

第二十七條 城鄉居民大病保險原則上委托商業保險機構承辦。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規範招投標程序。在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由州醫療保障局根據實際情況提出意見報州人民政府批准。

第二十八條 按照保本微利原則，通過平等協商，完善風險分擔機制。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余，應當返還至城鄉居民醫保基金；因政策性原因導致商業保險機構虧損的，由城鄉居民醫保基金和商業保險機構合理分擔；非政策性虧損由商業保險機構承擔。

城鄉居民大病保險具體政策由州醫療保障局另行制定。

第六章 医疗救助

第二十九條 建立城鄉醫療救助制度。整合特殊人群資助參保資金渠道，統一歸口到醫療救助資金管理。城鄉醫療救助資金主要用于城鄉醫療救助對象的以下支出：

（一）資助參保費用；

（二）門診救助費用；

（三）基本住院救助費用；

（四）重大疾病醫療救助費用。

城鄉醫療救助具體政策由州醫療保障局會同其他相關職能部門另行制定。

第七章 就医管理

第三十條 城鄉居民醫保定點醫療機構按照屬地管理原則分級准入、分級管理，建立健全考核評價機制和動態的准入退出機制。民營醫療機構享有公立醫療機構同等待遇。定點醫療機構評估規則由州醫療保障局另行制定。

第三十一條 建立健全醫保部門與定點醫藥機構的談判協商機制和風險分擔機制，引導定點醫藥機構規範服務行爲，控制醫藥費用不合理增長。

第三十二條 參保人員就醫時須持有效居民身份證（或戶口簿），特殊疾病門診就醫時還須持《門診特殊病就醫證》。縣域內就診時實行先診療後付費。

參保人員在開通即時結算的各級定點醫療機構就診，應當在定點醫療機構直接結算，只需支付應當由個人負擔的部分，應由城鄉居民醫保基金支付的部分，醫保經辦機構與定點醫療機構直接聯網結算。

參保人員在未開通即時結算的各級定點醫療機構就診，所産生的醫療費用先由本人墊付，提供發票原件、費用清單、診斷證明等相關材料，到參保地醫保經辦機構報銷。

第三十三條 參保人員所發生跨年度醫療費用，有連續的參保繳費關系，所有醫療費用以治療終結所在年度計算待遇；沒有連續的參保繳費關系，醫療費用按日清單分年度分別計算待遇。

第三十四條 完善異地就醫直接結算管理，以流動人口和隨遷老人需求爲重點，進一步簡化備案類型、備案條件、申報材料，優化簡化備案程序，利用電話、網絡、手機APP等方式，提供便捷備案服務。

第八章 基金管理

第三十五條 原城鎮居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金整合爲統一的城鄉居民醫保基金。各級醫療保障部門設立城鄉居民醫保基金支出戶，州級財政部門設立財政專戶。城鄉居民醫保基金實行“收支兩條線”管理，統收統支，執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，獨立核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

第三十六條 加強基金預決算管理，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理控制城鄉居民醫保基金當年結余率和累計結余率。不斷提升基金管理績效，提高使用效率。

第三十七條 城鄉居民醫保基金由以下收入構成：

（一）城鄉居民個人繳費收入；

（二）政府補助資金收入；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道收入。

第三十八條 城鄉居民醫保基金用于以下支出：

（一）政策範圍內門診醫療費支出；

（二）政策範圍內住院費用支出；

（三）政策範圍內特殊藥品購藥支出；

（四）城鄉居民大病保險費支出；

（五）國家和省規定的其他費用支出。

第三十九條 基金當年入不敷出時，按以下遞進順序籌集資金以保障基金支付：

（一）動用曆年滾存結余；

（二）申請使用風險調劑基金；

（三）同級財政部門給予補助。

第九章 基金监督

第四十條 建立健全城鄉居民醫保業務、財務、基金安全和風險管理、內部審計等各項制度，嚴格履行城鄉居民醫保服務協議，加強對定點醫藥機構履行服務協議情況的日常管理和檢查。

第四十一條 加強城鄉居民醫保基金監督管理，要充分利用督查、專項治理、飛行檢查等方式，保持打擊欺詐騙取醫保基金的高壓態勢。暢通監督舉報渠道，完善舉報獎勵、誠信管理和責任追究等監管機制，鼓勵社會力量參與監督。加強協議處罰與行政處罰、行政執法與刑事司法的銜接，推進依法監督和部門聯動綜合監督，確保基金安全。對違反《中華人民共和國社會保險法》有關規定和基本醫療保險政策騙取、套取城鄉居民醫保基金的行爲，依法依規嚴厲查處。

第四十二條 完善醫療保險智能審核監控機制，開展對門診、住院等各類醫療服務行爲的監控，動態調整智能審核監控規則，合理設置監控指標，規範監控標准，提高監控質量與效率。

第十章 保障措施

第四十三條 按照分級負責原則，州人民政府及各縣（市）

人民政府負責解決經辦人員、平台建設、業務經費、資金保障等。各鄉鎮人民政府（街道辦事處）負責宣傳、動員、引導、組織城鄉居民參保、繳費。州級醫保部門負責城鄉居民醫保基本政策制定和基金預決算編制，並組織實施，負責對縣級醫保部門業務的指導、監督和考核。縣級醫保部門負責城鄉居民醫保參保登記及相關信息推送，負責各項待遇審核支付以及經辦服務。財政部門負責完善基金財務制度，落實財政補助政策，會同相關部門做好基金監管工作。稅務部門負責建立完善城鄉居民醫保費征繳機制，足額及時征收參保費用。衛生健康部門負責做好醫療行業管理、規範醫療行爲，配合做好基本醫療保險支付方式改革，督促指導醫療機構做好醫療服務工作。民政、殘聯和扶貧部門負責職責範圍內資助參保對象的身份認定，配合做好特殊群體資助參保工作。教育部門負責督促學校加大政策宣傳力度，積極引導學生參保。公安部門負責居住證的申請受理、制作、發放、簽注等證件管理工作。銀保監部門負責對參與經辦服務的商業保險機構從業資格審查、服務質量和市場行爲的監督。大數據管理部門負責配合做好醫保信息化建設工作。

第四十四條 加強城鄉居民醫保經辦隊伍和服務能力建設，以縣、鄉鎮、街道（社區）爲重點，確保醫保經辦機構工作正常運轉，保證人員穩定。

第四十五條 加大財政投入力度，保障必要的工作經費和醫保信息系統維護經費。將城鄉居民醫保工作經費列入各級財政年度預算。工作經費用于醫保醫師、相關專家聘用費用以及涉及醫療管理、宣傳發動、日常辦公等醫保常規工作相關支出，確保醫保工作的正常開展。

第四十六條 全省統一信息系統投入使用前，城鄉居民醫保使用現有新型農村合作醫療信息系統。

醫保部門按照城鄉居民醫保政策完成系統調試改造，做好基礎數據比對清理，確保並行系統中城鄉居民醫保數據可交換、可共享、可監控，確保參保人員基礎信息的唯一性、准確性，避免重複參保，切實保障參保人員醫療待遇。

第四十七條 要完善管理運行機制，改進服務手段和管理辦法，優化經辦流程，提高管理效率和服務水平，推進基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。

第十一章 附则

第四十八條 本辦法未盡事宜，由州醫療保障局另行補充規定。根據黔南州經濟社會發展和城鄉居民醫保實際運行情況，由州醫療保障局適時對辦法進行調整。

第四十九條 國家、省對城鄉居民醫保政策有新的規定時，從其規定。

第五十條 本办法自 2020 年1月1日正式实施。